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腸閉塞(イレウス)

腸閉塞(イレウス)とは?

腸内容物が通過障害を来たした状態のこと。
腸閉塞と言うと、腸管が物理的に閉塞した状態を想像してしまうが、運動障害により内容物を送り出せない状態も含まれる。

腸閉塞(イレウス)の原因と分類

機械性イレウス:腸管閉塞による通過障害

閉塞性イレウス
腫瘍、結石、硬便、腸管の癒着(術後に多い)により、腸管内腔を閉塞させた状態。
閉塞性イレウス
絞扼性イレウス
腸管捻転やヘルニア、腸重積により、腸管が絞めつけられて腸管が閉塞した状態。
絞扼性イレウス

機能性イレウス:腸管の運動障害による通過障害

麻痺性イレウス
薬品(麻薬や抗精神病薬)、腹膜炎、腹腔内出血が原因となり、腸管の蠕動運動が低下した状態。
痙攣性イレウス
ヒステリーや鉛中毒、虫垂炎、胆石症、腸管損傷などにより、一部の腸管の蠕動運動が亢進した状態。

腸閉塞(イレウス)の病態

腸管の閉塞部位より下(肛門側)に、ガスや食残が流れることが出来なくなるため、閉塞部より上(口側)に、ガスや食残が貯留し、腸管内圧が上昇する。

腸管内圧が上昇すると、腸管からの栄養・水分・ガスの吸収障害が起きて、さらに腸管内圧が上昇する。また、腸管内に腸管内容物が停滞することで、腸内細菌の増殖し、エンドトキシンという毒素が発生する。

絞扼性イレウスでは、腸管内圧の上昇により、腸管の血流障害を起こし、腸管壁の壊死、穿孔により、エンドトキシンが腹腔内に漏れだし、腹膜炎から敗血症を引き起こすことで重篤な状態となる。

イレウスの病態

腸閉塞(イレウス)の症状

腹痛
閉塞性イレウス・麻痺性イレウス・痙攣性イレウスの場合、間欠的な痛みが特徴的で、絞扼性イレウスの場合には、持続的な痛みを伴うことが多い。
嘔気・嘔吐
消化管内圧の上昇のために、消化管に貯留した胃液や胆汁、腸内容物を嘔吐する。絞扼性イレウスでは腸管が絞められることで腹膜が刺激され、反射的に嘔吐する場合がある。
腹部膨満
腸管拡張により腹部膨満がみられ、打診によって鼓音が聴かれる。
また、腸管拡張が著明であれば、腹壁から腸管の膨張がみることができる。
腹部の聴診では、狭い腸管内を腸内容物が通過するときに発生する金属性の音(金属音と言う)を聴取する。
排便・排ガスの停止
閉塞初期には下部腸管に残っていた便が排泄される場合があるが、完全閉塞した場合には、排ガス・排ガスは停止する。
全身状態の悪化
病態のところで少し触れたが、絞扼性イレウスの場合には腸管の血流障害から、腸管壁の壊死、穿孔による腹膜炎を起こし、敗血症を招く恐れがある。
また、消化管の吸収障害や、頻回の嘔吐で脱水症状が進行し、全身状態が急激に悪化する場合があり、ショックから死に至る危険性もある。

腸閉塞(イレウス)の検査

腹部X線検査

まず必ず行う検査が腹部X線検査。
腸管内のガスの位置や量をみることで、閉塞部位をある程度把握することができる。
腸管内に貯留したガスと液体の間に線上の陰影がみられる鏡面像(niveau:二ボー像)が特徴的な所見。この二ボー像は、ガスが上に、液体が下に分かれるときに現われるため、立位の撮影でのみ、観察できる。

二ボー像

その他、小腸がガスで拡張した場合には、小腸の内壁構造であるケルクリング(Kerckring)ひだや、大腸がガスで拡張した場合には、大きな膨らみが特徴的な大腸外壁構造ハウストラ(haustra)の拡張がみられる。

イレウスX線画像

血液検査

脱水の評価
イレウスは、腸管からの栄養・水分の吸収障害が起こる他、嘔吐による水分喪失により、脱水と電解質異常が起こる。
脱水による血清タンパク(TP)、ヘマトクリット(Ht)の上昇、腎機能(BUNやCr)の上昇、電解質喪失によるNa、K、Cⅼの低下をチェックする。
炎症反応の確認
絞扼性イレウスでは、血流障害から腸管壊死から腹膜炎、敗血症を引き起こす危険性があるため、白血球(WBC)、CRPの炎症反応や、重症例では多臓器不全やDICを引き起こしていないか腎機能、肝機能の評価や凝固系のチェックを行う。

CT検査

腸管閉塞・拡張を来たした原因検索として行われる。
また、絞扼性イレウスの場合、造影剤を使用することで、血流障害の有無や絞扼部位の特定することができるため、術前にはほぼ必ず行われる。

腹部エコー検査

腸管運動や腸内容物の動き、腸管の拡張を見ることができる。
また絞扼性イレウスでは、腹水やケルクリングひだの破壊を見ることができる。

腸閉塞(イレウス)の治療

保存的治療

絶飲食
今以上に腸管内圧を上げないために、絶飲食が基本となる。
輸液
脱水を引き起こしやすいため、Ⅰ日2~3Lは輸液を行い水分と電解質の補充を行う。そのため、中心静脈栄養(IVH)も考慮される。
ドレナージによる腸管の減圧
胃管やイレウス管(経鼻的または経肛門的)を挿入し、胃腸内容物を持続的に吸引して減圧する。期間は症状や検査所見を元に判断されるが、2週間が目安。

手術治療

イレウスの手術の目的は、閉塞を解除することであり、機械性イレウス(閉塞性・絞扼性)に、手術適応となることが多い。
閉塞性イレウスでは、保存療法を行っても症状の改善がみられない場合に、手術適応となり、癒着剥離や異物除去を行う。

絞扼性イレウスでは血流障害を起こし治療が遅れると致命的となるため、診断がつき次第すぐに手術となり、原因により捻転解除、ヘルニア嵌頓整復、重積解除が行われる。
腸管壊死を伴う場合には、壊死している腸管を切除し、正常な腸を吻合するバイパス手術を行うが、縫合不全の危険性があったり、全身状態が悪く腸管吻合が困難がと判断された場合には、一時的に人工肛門を造設することもある。
また、悪性腫瘍による通過障害の場合にも、腸管の減圧目的で人工肛門を造設することがある。

腸閉塞(イレウス)の看護ポイント

脱水症状に注意する
腸管吸収障害減圧に伴う水分・電解質の喪失により、脱水を起こす危険性が高い。バイタルサインや脱水症状(口渇・脱力・皮膚の乾燥・舌の乾燥など)、水分出納バランスの観察を行う。また血液データで客観的に脱水や電解質異常を把握しておくことも重要となり、脱水の徴候を認める場合には医師に報告・相談する。
全身状態の悪化に注意する。
腸内細菌の増殖により、腹膜炎、穿孔、絞扼性イレウス、敗血症、DIC、多臓器不全など重篤な状態となりうるため、術前・術後ともに全身状態を観察しショック症状はないか、バイタルサイン、症状に変化はないか慎重に観察する。
症状、治療による苦痛を緩和する
痛みや嘔気が強い場合には、適宜鎮痛剤や制吐剤を使用する。
また、減圧により症状は緩和してきても、イレウス管は長期に及ぶこともあり患者の精神的苦痛はかなり大きい。
患者の不快感が最小限になるよう、ドレーンによる圧迫がないよう固定したり、皮膚損傷を防ぐために同一部位の固定は避ける。
また、ドレーン排液から便臭がすることもあるため、羞恥心に配慮して個室管理にしたり、換気や排液をこまめに捨てるなどして臭い対策を行う。
イレウス管の観察と管理を行う
『イレウス管の観察と看護』参照
口腔内の清潔を保ち、呼吸器感染症を予防する。
小腸ガスにより横隔膜が押し上げられて呼吸運動の抑制を起こしたり、吐物の誤嚥により肺炎をおこすことがあるため、治療中は口腔内を清潔に保つよう心がける。
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