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くも膜下出血の治療と看護

くも膜下出血の治療

初期治療

くも膜下出血の治療は、①出血による頭蓋内圧の上昇を防ぎ、脳ヘルニアを予防すること、②再出血を予防すること、③全身状態の改善の3つが重要となる。
発症直後は、安静を保つため、鎮痛鎮静を図る。そして、適切な呼吸管理や循環管理、浸透圧利尿剤の投与を行う。

治療方針の決定

脳動脈瘤の出血部位は病院に搬送された時点で、かさぶたにより一時的に止血されている状態だが、そのかさぶたが剥がれて再出血を起こす危険性がある。特に発症後24時間以内(特に6時間以内)に多いとされていて、早急に再出血の予防のための治療を行う必要がある。

外科手術をするのか、血管内治療(コイル塞栓など)を行うのか、保存療法かの選択は、重症度(※1)や年齢、出血部位などから考えられる。

※1 ハントコスニックの重症度分類
Grade0 未破裂の動脈瘤
GradeⅠ 無症状、または軽度の頭痛と項部硬直
GradeⅠ-a 急性の髄膜刺激症状はないが、神経脱落症状がある
GradeⅡ 中等度以上の頭痛、項部硬直はあるが
脳神経麻痺以外の神経脱落症状はない
GradeⅢ 傾眠状態、錯乱状態、または軽度の神経脱落症状がある
GradeⅣ 昏迷、中等度以上の片麻痺、除脳硬直
および自律神経障害を伴う
GradeⅤ 深昏迷、除脳硬直、瀕死状態

外科治療

開頭クリッピング術
全身麻酔下で、頭蓋骨を開き、脳動脈瘤専用のクリップで動脈瘤の根元を挟み、動脈瘤へ向かう血流を遮断する。
トラッピング術
直径2.5㎝以上の大きい動脈瘤などでクリッピング術が行えない場合の手術で、動脈瘤の前後2か所を縛って脳動脈瘤の血流を遮断する。
※しかし1本の動脈が閉塞してしまうことになるので、影響がないか予め試験的にバルーンカテーテルを通し、閉塞で脳機能に影響がないか確認する必要がある。
コーティング術・ラッピング術
動脈瘤が小さかったり、形的にクリップを留められない場合に、脳動脈瘤全体を合成樹脂や綿で覆い固めて、動脈瘤に圧力がかかっても破れないように補強する方法。

血管内治療

コイル塞栓術
カテーテル治療で、造影しながら大腿動脈からカテーテルを入れて動脈瘤のある部位までカテーテルを進める。動脈瘤の中に塞栓物(コイルや液体塞栓物)をつめて閉塞させることで出血を予防する。

手術では難しい部位の動脈瘤や、開頭術の侵襲に耐えられない重症例や高齢者などでも治療可能となるが、血栓の発生やコイル自体で血管を閉塞させてしまう危険性があるほか、現在はまだ治療の効果も永久的とは言えない状態。

保存療法

主に重症例で外科治療・血管内治療の適応がないと判断された場合に、降圧剤の投与により再出血の予防が行われる。
しかし、ただ単に下げればいいわけでもなく、頭蓋内圧が上昇している患者では、急激な降圧により脳灌流の低下により脳虚血を助長させてしまうため、血圧のコントロールは厳密に行わなければいけない。

くも膜下出血の観察ポイント

バイタルサイン

血圧
再出血予防のために、降圧を図る。
しかし、過度な降圧は脳灌流を低下させ脳機能障害を増悪させる危険性もあるため厳重な血圧コントロールが必要となる。
血圧は定期的に測定し、医師の指示に従い、降圧剤ぺルジピンなどを使用しながら血圧コントロールする。
呼吸
重症例や脳ヘルニアを来たした場合には、呼吸中枢の障害により失調性呼吸や徐呼吸、喘ぎ呼吸、呼吸停止に至ることがある。
また、肺水腫(合併症参照)の合併により、気道閉塞を起こすことも考えられる。呼吸数、呼吸様式、呼吸音を観察し異常があればすぐに医師へ報告する。
脈拍
頭蓋内圧亢進によりクッシング現象が起こると洞性徐脈(60回以下/分サイナス)がみられることが多いが、交感神経の興奮によりカテコラミンが過剰分泌するため心負荷が増大し、高頻度で不整脈を発症する。
ST異常、QT延長から、VT・VFを引き起こす危険性もあるため、常に波形をモニタリングし、心筋酵素の値を血液検査でチェックすることも重要となる。

クッシング現象は重要なサイン!!
頭蓋内圧の亢進により脳灌流が低下すると、生体防御反応として体は交感神経を興奮させて、血圧が上昇する。
逆に血圧が上昇すると、副交感神経が亢進して徐脈となる。
この一連の流れをクッシング現象といい、頭蓋内圧亢進をさらに悪化させるため、この現象を見落とさないよう観察が必要となる。

出血部位と神経学的所見

くも膜下出血は、原因や出血部位、出血の程度によって症状が異なる。
時間経過とともに症状は刻々と変化しうるため、異常の早期発見のためにも意識レベルや神経学的所見(痙攣・麻痺・眼球運動など)の変化を観察する。

水分出納バランス

再出血の防止のために、厳重な血圧コントロールが行われるため、血圧のコントロールの目的でも水分出納バランスの観察は重要である。
また、利尿ホルモンや抗利尿ホルモンの分泌異常により起こる、中枢塩類喪失症候群(CSWS)や抗利尿ホルモン分泌症候群(SIADH)は、くも膜下出血後の30~50%の患者に発症するため、水分出納バランスの観察や電解質の変化には注意し観察する。
特に、CSWSは循環血液量の減少により、脳梗塞を合併する危険性も高まるため、神経学的所見も含め観察が必要となる。

合併症の有無

出血や、手術操作の影響により脳浮腫が起こり頭蓋内圧が上昇するため、頭蓋内圧症状の有無や程度を確認する。(症状参照)

血管攣縮(スパズム)期の観察

発症4日~14日目に起こるとされていて、たとえ手術をしても、これにより発症後2週間は気が抜けない状態となる。
脳血管攣縮は、針を刺すような頭痛やだるい、食欲がないなどの症状を伴い、血管攣縮により脳虚血を引き起こすと、脳梗塞により麻痺や意識障害を引き起こし、予後を左右することになる。

そのため、患者の活気や頭痛の訴え、神経学的所見の観察を行い、異常の早期発見につとめる必要がある。

くも膜下出血の看護ケア

安静保持のための援助

かさぶただけで止血されている状態の動脈瘤は、大きな音や痛み刺激で破裂してしまうこともある。
そのため、手術翌日に再出血がないことが確認できるまでは、絶対安静となり、採光・温度・湿度・騒音への対処、面会制限をして患者に与える刺激は最小限にしなければいけない。
鎮痛剤や鎮痛剤を使用し安静を図ることもある。

※安静時は頭蓋内亢進を予防するためにも、ベッドは10度~30度ベッドアップしておくことが望ましい。

呼吸管理

意識障害に伴う呼吸障害の管理、気道の確保や適切な酸素吸入や排痰のための援助を行う。

排便コントロール

強い努責により頭蓋内圧亢進を招くため、緩下剤などを使用し、排便コントロールを行う。

術後・ドレーン管理

脳ヘルニア時や術後には、脳槽ドレナージや腰椎ドレナージを行い頭蓋内圧を管理する。ドレーン排液の量・性状・混濁・拍動や挿入部や固定状態を観察するのとともに、適切にドレナージできるよう固定や体位を工夫する。

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