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胆嚢炎と胆管炎

胆嚢炎・胆管炎の原因と病態

胆汁うっ滞より、胆汁中の細菌が増殖し、胆嚢炎は胆嚢に、胆管炎は総胆管または総肝管に炎症を起こした状態。

胆汁は、肝臓で生成され、肝内胆肝→総肝管→胆嚢管→胆嚢流れ、胆嚢で貯蔵・濃縮されて、食後に、総胆管を通り十二指腸に送り込まれる。

この流れを障害する原因の9割以上は胆石で、うっ滞した胆汁に細菌が感染・増殖し、炎症を引き起こす。原因菌として多いのが、大腸菌やグラム陰性桿菌で、十二指腸から上行性感染することが多い。
胆汁うっ滞のその他の原因としては、術後合併症や腫瘍による胆管の閉塞などがある。

胆嚢炎と胆管炎

胆嚢炎や胆管炎は、消化器内科でもごく一般的な疾患であるが、重症化すると死に至る疾患である。
胆嚢炎は、胆嚢管を閉塞している場合が多く、炎症が増悪すると胆嚢壁が壊死して穿孔し、胆汁性腹膜炎を引き起こすことで、全身状態が悪化する。
また、胆管炎では、重症化すると急性化膿性胆管炎となり、意識障害やショックを伴い、死に至る確率が高まる。

急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎

急性胆嚢炎は、胆汁うっ滞により細菌感染を起こし、急速に感染症状が現れるため、腹痛や嘔気・嘔吐など症状が明らか。
慢性胆嚢炎は、胆石による機械的刺激で炎症を繰り返し、胆嚢組織が徐々に変化し、胆嚢壁の肥厚が特徴的に現れる。症状は、無症状であったり、食後の腹痛のみで発見されにくい。

症状

胆嚢炎の症状

マーフィー徴候とは?
胆嚢がある右季肋下を手で圧迫して、患者に深呼吸をしてもらうと、吸気時に横隔膜に押されて下に降りてきた胆嚢が手で圧迫されて、痛みが増強する所見。急性胆嚢炎の診断に用いられる。

胆管炎の症状

検査所見

血液検査
・白血球・CRP値の上昇
・ALT、AST、LDH、γGTPなど肝逸脱酵素の上昇
・ビリルビン値の上昇
腹部エコー検査
・胆石やdebris(壊死組織)を描出
・胆のう炎では、堪能の肥大・胆嚢壁の肥厚
・胆管炎では、胆管の拡張を認める
腹部CT検査
・胆のう炎では、胆嚢肥大・胆嚢壁肥厚腹水や膿瘍形成を認めることがある
・胆管炎では、胆管の閉塞や胆石を認める
胆道造影
内視鏡にて、胆管に造影剤を流し透視下で画像を確認することで、胆石などの原因を特定することができる。

治療

急性胆のう炎の治療

絶食、補液で全身状態の改善を改善を図りながら、抗生剤や痛みに合わせて鎮痛剤を投与する。
胆汁培養を行った場合には、その結果をもとに抗生剤を考慮されるが、通常は培養結果は時間がかかるので、グラム陰性菌に抗菌力を発揮する第2世代セフェム系(CMZなど)がよく用いられる。
炎症が鎮静されたら、病態を繰り返さないよう、胆のう摘出術を行うことが勧められている。
また、全身状態が悪い患者に対しては、一時的な胆道ドレナージを行う場合もある。

急性胆管炎の治療

胆嚢炎と同様、まず絶食・補液・抗生剤投与を行う。
急性閉塞性化膿性胆管炎では、敗血症からショックに陥る危険性があるため、早急に胆管内圧を下げなければならず、経皮肝胆道ドレナージ(PTBD)や内視鏡的経鼻胆道ドレナージを行う。
ドレナージが困難な場合には、緊急開腹手術で胆道ドレナージを行う場合もある。

観察と看護ケア

全身状態の観察
胆嚢炎も胆管炎も重症化した場合、敗血症やショックを伴う場合もあるため、異常の早期発見がとても重要となる。
バイタルサインや意識状態、顔色、末梢冷感がないか注意深く観察する。
苦痛の軽減
強い上腹部痛・右季肋部痛を伴うことが多いため、痛みの程度や部位を確認し、患者と相談しながら鎮痛剤を使用する。
疾患に伴う症状の観察
炎症が悪化し、胆のう穿孔や腹膜炎を合併する危険性があるため、腹痛の程度や腹膜刺激症状、嘔気・嘔吐など症状を観察し、症状の増悪がないか確認する。
また、黄疸がある場合には、皮膚色や眼球結膜の色を観察し、黄疸の程度を確認する。
検査データ
炎症データ(白血球・CRP)、肝機能(ALT・AST・γGTP)、ビリルビン値の確認はもちろん、重症例では敗血症から多臓器不全やDICを起こすことがあるため、腎機能、栄養状態、凝固系などの血液データは確認しておく。
ドレーン排液の観察と管理
PTBDやPTGBD、EBDドレナージを行っている場合には、その排液を観察し、胆汁が適切にドレナージされているかや、ドレナーン挿入に伴う合併症が起きていないか観察を行う。
→ドレーン挿入中の観察と看護は、PTBDの項目を参照。
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