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腰部脊柱管狭窄症

腰部脊柱管狭窄症とは？

腰部にある脊柱管(脊椎・椎間板・黄色靭帯などにかこまれるトンネル)が、狭くなってしまった状態。

腰部脊柱管狭窄症の原因と病態

脊柱管の狭窄の原因は、先天性の場合もあるが、主に加齢によるもので、滑り症・椎間板の膨隆・黄色靭帯の肥厚などで腰部脊柱管狭窄症が生じる。

脊柱管の中には脊髄神経の束(馬尾)が入っているため、脊柱管の狭窄すると、この馬尾が圧迫されて、下肢痛や痺れなどの神経症状が引き起こす。

腰部脊柱管狭窄症の３つの分類と症状

馬尾(ばび)型

馬尾とは、腰部にある脊髄神経の束のことで、馬のしっぽに似ていることからその名がついた。この馬尾神経の本幹が圧迫されることで、主に次のような症状が出現する。
ちなみに、神経の本幹が圧迫されるため、神経根型より症状が重い。

両下肢・臀部の痺れ・痛み
間欠性跛行(かんけつせいはこう)
しばらく歩行すると、下肢の痛みや痺れを生じ、歩行できなくなるが、少し休むと、再び歩行できるようになる症状。
この間欠性歩行の原因は、血管性(動脈硬化)と神経性(脊柱管の変形・圧迫)があり、腰部脊柱管狭窄症は後者の神経性にあたる。
排尿障害・排便障害
会陰部の違和感

脊髄と馬尾の解剖生理を復習！

脊柱管の中は、下端まで脊髄が入っているわけではなく、脊髄は第1腰椎から第2腰椎の高さで終わっている。その下は、何が入っているのかと言うと、脊髄から下に向かって走行している脊髄神経の束が入っていて、この脊髄神経の束を馬尾と呼ぶ。
ちなみに、髄液を採取するときは、L2以下で穿刺するため、脊髄を傷つける心配はない！

神経根型

馬尾神経から枝分かれする神経根が圧迫される状態で、左右どちらかあの下肢～臀部にかけての痺れ・痛みを生じる。

混合型

馬尾型と神経根型が合わさったタイプで、痛みや痺れが片方だけのときもあれば、左右に現れる場合もある。また、間欠性跛行が見られる場合も多い。

下肢～臀部の痛みやしびれは、脊柱管が狭くなる伸展姿勢(背中を反る姿勢）では症状が増強し、逆に背中を丸めると楽になる。

腰部脊柱管狭窄症の検査・診断

単純X線: 脊椎や椎間板の変性、脊椎のバランスをみることができる。
MRI撮影: 脊柱管の狭窄部位や程度、神経圧迫の程度を正確に診断できる。
脊髄造影(ミエログラフィー): 腰椎より針を刺し、造影剤を硬膜の中に注入してX線撮影する。
造影剤により、脊髄神経が白く描写されるため、馬尾神経や神経根がどのように圧迫されているか、確認することができる。
脊髄造影後CT撮影: 脊髄造影後に、CT室に移動し、そのままCT撮影を行うことがある。
この検査は、X線よりも、より詳細な情報を見てとることができる。
神経根ブロック: 皮膚からかなり深い神経根に局所麻酔を注入するため、X線透視下で行わなければいけない検査。通常、痛みを改善する目的で行われるが、ブロック注射により痛みが消失するれば、症状を引き起こす原因と判断できる。
診察: 問診を行い、腰部脊柱管狭窄症の症状である「間欠性跛行」や「下肢の痺れや痛みの有無」、「姿勢による症状の増悪」などを確認する。

腰部脊柱管狭窄症の治療法

約70％の患者が保存治療で改善すると言われているが、神経症状は自然治癒することはないため、一定期間の保存治療で効果がなければ、手術が適応となる。

保存療法

薬物療法: ・消炎鎮痛剤(NSAIDsなど)で痛みの改善
・循環障害改善薬(リマプロスト)により血行障害を改善
・筋弛緩薬(ミオナールなど)により、凝り固まった筋肉の緊張を緩和
・ビタミンB12により、神経障害の改善
理学療法: 血流改善のため、ホットパックや体操、超音波療法を行う。
コルセット装着: 腰部の安静を図る
神経ブロック療法: 痛みを取るために、痛い場所に局所麻酔を注入して痛みを麻痺させる方法。
診断のところで出てきた、神経に直接注入する神経根ブロックや硬膜外に注入する硬膜外ブロックが有効とされている。

手術療法

部分椎弓切除術(開窓術): 神経の圧迫している骨棘や黄色靭帯を取り除くため、椎弓を部分的に削ったり(開窓術)、除去したりする(椎弓切除術)。
狭窄は、いくつも椎弓にまたがっている場合もあるため、1か所とは限らず、複数個所、椎弓を切除することもある。
脊髄椎間固定術: 複数個所の椎弓を切除したり、すべり症を伴っている場合には、脊椎の不安定性を改善するために、スクリュー(ネジ)やロット(チタン製のスクリューを繋ぐ金属棒)を使い、脊椎を固定する。

手術方法は、最も侵襲が少ない内視鏡手術の他、皮膚を大きく切る従来の方法や腰部を小切する顕微鏡手術がある。

腰部脊柱管狭窄症の看護

疼痛コントロール: 術前・術後共に疼痛や神経症状の把握は重要となるため、疼痛の有無や、生活動作による症状の増悪を確認する。
痛みが強い場合には、鎮痛剤を適宜使用し、効果・副作用の有無をみる。
歩行状態の観察を行う: 間欠性跛行は、腰部脊柱管狭窄症の特徴的な症状であるため、歩行状態を確認する。立ち上がりや寝返り動作など、日常生活動作に支障を来たすこともあるため、患者の状態を把握して、セルフケアの援助を行う。
検査・治療による不安を軽減する: 造影検査やブロック注射など、腰椎穿刺を行うことが多いが、侵襲や不安が大きい検査であるため、検査前の説明は十分に行い、患者の不安を軽減できるよう関わる。
また、検査後には髄液圧の低下により、頭痛や嘔気を訴える場合があるため、安静を保ち、検査後はバイタルサインや患者の症状を注意深く観察する。
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